Warnung! Javascript muss aktiviert sein, damit dieses Formular fehlerfrei funktioniert. Anamnesebögen Schritt 1 von 4Schritt 2 von 4Schritt 3 von 4Schritt 4 von 4Pflichtfeld *AnmeldebögenAnmeldungen Wählen Sie das Alter des Patienten Anmeldungen 0-5 Anmeldungen 6-13 Anmeldungen ab 14 Persönliche Daten des KindesPersönliche DatenVornameNachnameGeschlecht männlich weiblich diversGeschlecht männlich weiblich diversGeburtsdatum AdresseStrasse und HausnummerPostleitzahlStadtWohnen Sie im Ausland? Ja NeinLandAbrechnungshinweis: Wir bitten Patienten, die nicht in Deutschland wohnen und/oder krankenversichert sind, die Behandlungskosten am Behandlungstag per EC-Karte zu begleichen. Eine Behandlung auf Rechnung ist, bei im Ausland wohnenden Patienten, abrechnungstechnisch nicht möglich, auch wenn Sie in Deutschland privat krankenversichert sein sollten.Über wen ist Ihr Kind versichert?VornameNachnameGeschlecht männlich weiblich diversGeburtsdatum AdresseStrasse und HausnummerPostleitzahlStadtWohnen Sie im Ausland? Ja NeinLandIhre E-Mail-Adresse:Telefon 1Telefon 2Beruf:Abrechnungshinweis: Wir bitten Patienten, die nicht in Deutschland wohnen und/oder krankenversichert sind, die Behandlungskosten am Behandlungstag per EC-Karte zu begleichen. Eine Behandlung auf Rechnung ist, bei im Ausland wohnenden Patienten, abrechnungstechnisch nicht möglich, auch wenn Sie in Deutschland privat krankenversichert sein sollten.Erziehungs-/Sorgeberechtigt Eltern Mutter (alleine berechtigt) Vater (alleine berechtigt) SonstigerBitte geben Sie an, ob Ihr Kind von einem Erziehungsberechtigten oder einer anderen Person zum Termin begleitet wird. Elternteil Oma/Opa/etc. Kind kommt alleineWir benötigen von Pflegeeltern entsprechende Dokumente explizit über die jeweilige Bevollmächtigung der Entscheidungsqualität bei Gesundheitsfragen.Sollte kein Erziehungsberechtiger das Kind begleiten, benötigt die begleitende Persone eine Vollmacht. Vollmacht hier herunterladen.VersicherungsdatenVersicherungsnehmer (falls abweichend von Patientendaten)Geburtsdatum KrankenkasseVersicherungsstatus Gesetzlich Pflichtversichert Zahnzusatzversicherung Privat - Normaltarif Privat - Basistarif (Minimalversorgung; eingeschränkter Leistungsanspruch) Beihilfe AllgemeinesWeshalb kommen Sie zu uns?Sie wurden empfohlen durch:Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?Sie wurden überwiesen von:Hat Ihr Kind eine Pflegestufe oder Eingliederungshilfe §53 SGB XII Nein Pflegestufe/EingliederungshilfeHaben Sie oder Ihr Kind eine Pflegestufe oder Eingliederungshilfe §53 SGB XII Nein Pflegestufe/EingliederungshilfeBescheinigung der Pflegestufe/ Eingliederungshilfe hochladen. Falls nicht möglich, bitte unbedingt zum Termin mitbringen.Auswahl löschen Pflegebedürftige Personen erhalten von den Krankenkassen eine höhere Anzahl von Prophylaxemassnahmen. Dazu benötigen wir einen Nachweis MIT einem Ablaufdatum der Pflegebedürftigkeit.Bescheinigung der Pflegestufe/ Eingliederungshilfe hochladen. Falls nicht möglich, bitte unbedingt zum Termin mitbringen.Auswahl löschen Pflegebedürftige Personen erhalten von den Krankenkassen eine höhere Anzahl von Prophylaxemassnahmen. Dazu benötigen wir einen Nachweis MIT einem Ablaufdatum der Pflegebedürftigkeit. GesundheitsdatenAktuelle Medikamteneinnahme Keine Marcumar Aspirin/ASS Weitere?welcheMedikamenten - Unverträglichkeit Keine Penicillin Paracetamol Weitere?welcheAllergien Keine Latex Zitrusfrüchte Weitere?welcheaktuelle Schwangerschaft Ja Neinvorhandene Erkrankungen Keine Hoher Blutdruck Niedriger Blutdruck Herzfehler Herzklappenfehler Endokarditis Herzschrittmacher Blutgerinngsstörung Diabetes (Zucker) Schilddrüse Hepatitis Asthma Nervenerkrankungen Magen-Darm HIV Weitere?welche Ihnen ist aufgefallen, dass Ihr Zahnfleisch (häufiger) blutet Ihre Zähne heiss/kalt empfindlich werden Sie unter schlechtem Geschmack/Mundgeruch leiden Ihre Zähne gewandert/gelockert sindLiegen familiäre Zahn-Anomalien vor (z. B. fehlende Zahnanlagen) nicht bekannt JawelcheHat Ihr Kind im Moment Zahnschmerzen? Ja NeinHat Ihr Kind sichtbare Karies? Ja NeinWar Ihr Kind bereits in zahnärztlicher Behandlung? Ja NeinTraten bei bisherigen zahnärztl. Behandlungen Probleme auf? Wenn ja, welche: Ja NeinwelcheIst Ihr Kind eher ängstlich? Wenn ja, wovor: Ja NeinwelcheBekommt Ihr Kind Flouridtabletten? Ja NeinBenutzt Ihr Kind flouridhaltige Zahnpasta? Ja NeinWas trinkt Ihr Kind tagsüber?Trinkt Ihr Kind etwas abends nach dem Zähneputzen oder nachts? Ja NeinwelcheWer reinigt die Zähnes Ihres Kindes? Mein Kind putzt alleine Mein Kind putzt zuerst, ich nach. nur Mama/Papa putzenWird bei der Zahnreinigung Zahnseide benutzt? Ja NeinWann werden die Zähne geputzt? morgens mittags abendsNimmt Ihr Kind einen: nichts Schnuller Daumen Weitere?welcheLiegen bei Ihrem Kind Krankheiten vor? Keine Herzerkrankungen Atemwegserkrankungen Infektionserkrankungen Weitere?welcheLeidet Ihr Kind an einer Allergie? Keine Latex Zitrusfrüchte Weitere?welcheVerträgt Ihr Kind bestimmte Medikamente nicht? Wenn Ja, welche: Ja NeinwelcheHat Ihr Kind eine Besonderheit (z. Bsp. Autismus, Trisomie, ADHS, geistige Retardierung usw.) OrganisatorischesKorrespondenz mit anderen Ärzten: Ich bin damit einverstanden, dass für eine optimale Versorgung Ärzte (z. Bsp. Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen; Kieferorthopäden; Ihre betreuenden Allgemeinmediziner/Kinderarzt) hinzugezogen und etwaige Röntgenbilder eingesehen werden dürfen und entbinde zu diesem Zweck die Praxis Doctores Kaul von der ärztlichen Schweigepflicht. Es darf kein anderer Arzt/Zahnarzt hinzugezogen werden.Bestätigung: Ich habe diesen Gesundheits-/Anamnesebogen vollständig gelesen, verstanden und habe alle Angaben wahrheitsgetreu ausgefüllt. Dieser Bogen wurde online ausgefüllt und ist somit ohne Unterschrift gültig. Ich habe noch Fragen zu diesem Gesundheits-/Anamnesebogen. Diese offenen Punkte/Fragen kläre ich bei meinem Termin in der Praxis. Dieser Bogen wurde online ausgefüllt und ist somit ohne Unterschrift gültig.Unser kostenfreies "Termin-Service-Paket" für Sie: KEINE Werbung! KEIN Newsletter! Termine online buchen - 24/7! Termindaten & Kommunikation per Email! zahnärztlicher Recall per Email! Terminerinnerung per SMS/Tel.! Möchten Sie mehr Infos zum Termin-Service-Paket? JaMehr Infos zu unserem "Termin-Service-Paket": Termine online buchen: Sie können über unsere Online-Terminvergabe (auf unserer Homepage) gewisse Termine rund um die Uhr selber buchen. Dazu müssen Sie sich einmalig neu registrieren. Unser Online-Temin-System gleicht einige Parameter zur Identifizierung, u.a. Ihr Emailadresse, ab. Daher ist Ihre Emailadresse in Ihrer Karteikarte bei uns wichtig. Termindaten & Kommunikation per Email: Vereinbaren Sie einen Termin in der Praxis oder telefonisch mit uns, dann erhalten Sie eine Email mit den Termindaten. Zudem enthält diese Email eine ics-Kalenderdatei. Diese Datei können Sie in alle gängigen Kalenderprogramm/Apps importieren und der Termin wird automatisch in Ihren Kalender eingepflegt. Zudem stimmen Sie der Kommunikation per Email zu. zahnärztlicher Recall: Sofern Sie als Patient nicht immer direkt den nächsten Vorsorgetermin vereinbaren, erinnern wir Sie per Email daran, dass der nächste Kontrolltermin in naher Zukunft ansteht und bitten Sie, einen Termin zu vereinbaren. Terminerinnerung: Sie erhalten 2-3 Tage vor Ihrem Behandlungstermin eine kostenfreie Termin-Erinnerungs-SMS auf Ihre Mobilfunknummer oder einen kurzen Anruf. Zustimmung zum "Termin-Service-Paket": Ja, ich möchte das Termin-Service-Paket nutzen! Hiermit willige ich in die Datenverarbeitung ein. Sie können zukünftige Verarbeitungen unter Tel. 0240880204 widerrufen. Sie erhalten keine Werbung. Nein, ich möchte keine Termindaten/-erinnerungen per Email bzw. SMS erhalten.Mitteilungen an uns: Das möchten Sie uns mitteilen: Sie möchten uns eine Datei zukommen lassen (z. B. nur Grafikdateien):Auswahl löschen Ihre Daten verwenden wir ausschließlich für die Behandlung. Die Daten verbleiben grundsätzlich bei uns und werden ohne Ihre Einwilligung oder eine gesetzliche Grundlage nicht an Dritte weitergegeben. Auch erfolgt der Internet-Versand des Formulars verschlüsselt. Beachten Sie bitte die Datenschutzhinweise für Patienten.
Anmeldebögen
Persönliche Daten des Kindes
Persönliche Daten
Adresse
Abrechnungshinweis: Wir bitten Patienten, die nicht in Deutschland wohnen und/oder krankenversichert sind, die Behandlungskosten am Behandlungstag per EC-Karte zu begleichen. Eine Behandlung auf Rechnung ist, bei im Ausland wohnenden Patienten, abrechnungstechnisch nicht möglich, auch wenn Sie in Deutschland privat krankenversichert sein sollten.
Über wen ist Ihr Kind versichert?
Wir benötigen von Pflegeeltern entsprechende Dokumente explizit über die jeweilige Bevollmächtigung der Entscheidungsqualität bei Gesundheitsfragen.
Sollte kein Erziehungsberechtiger das Kind begleiten, benötigt die begleitende Persone eine Vollmacht.
Vollmacht hier herunterladen.
Versicherungsdaten
Allgemeines
Pflegebedürftige Personen erhalten von den Krankenkassen eine höhere Anzahl von Prophylaxemassnahmen. Dazu benötigen wir einen Nachweis MIT einem Ablaufdatum der Pflegebedürftigkeit.
Gesundheitsdaten
Organisatorisches
Unser kostenfreies "Termin-Service-Paket" für Sie:
KEINE Werbung! KEIN Newsletter!
Termine online buchen - 24/7!
Termindaten & Kommunikation per Email!
zahnärztlicher Recall per Email!
Terminerinnerung per SMS/Tel.!
Mehr Infos zu unserem "Termin-Service-Paket":
Mitteilungen an uns:
Ihre Daten verwenden wir ausschließlich für die Behandlung. Die Daten verbleiben grundsätzlich bei uns und werden ohne Ihre Einwilligung oder eine gesetzliche Grundlage nicht an Dritte weitergegeben. Auch erfolgt der Internet-Versand des Formulars verschlüsselt. Beachten Sie bitte die Datenschutzhinweise für Patienten.
DOCTORES KAULSchleidener Str. 12052076 AachenTel. +49 2408 80204Fax +49 2408 80225Mail rezeption@doctores-kaul.deKIM "alexander kaul"
Webmaster-MailImpressumDatenschutz "Web"Datenschutz "Patient"